摘要

背景:

自杀是一个严重的全球公共健康问题，自杀意念是个体实施自杀行为之前的心理动机，是自杀行为的重要预测因素。在世界大多数国家，老年人群都是自杀发生的高危人群，且与居家和社区养老的老年人相比，养老机构老年人存在更多的自杀意念危险因素，使得养老机构的自杀防控面临严峻挑战。　　

目前国内外学者在老年自杀领域的研究主要着眼于对危险因素的探讨，而对保护因素及其潜在的机制报道甚少，当下的自杀防控措施也多以监控和排除诱发自杀的危险因子为核心。躯体功能障碍和抑郁症状在养老机构老年人中普遍存在，且与自杀意念密切相关，被报道是机构老年人自杀意念的关键危险因素，且依据自杀意念的发展精神病理模型，躯体功能障碍还可能通过抑郁症状的中介引发自杀意念，即存在“躯体功能障碍—抑郁症状—自杀意念”的发展路径。但躯体功能障碍作为与衰老相关的难以逆转的因素，为以消除危险因素为核心的自杀干预提出了挑战。因此，有必要转换思路，研究养老机构老年人自杀意念的保护性因素，并展开以保护性因素为靶点的自杀干预。心理弹性是自杀的重要保护因素，指的是个体“在逆境、创伤、不幸、威胁或重大压力源面前保持良好适应或从困难中‘反弹’的过程”。心理弹性调节模型认为，心理弹性在危险因素和不良结局的关系之间发挥调节作用，降低或消除不良结局发生的可能陛，是其作为自杀保护性因素的作用机制。同时，心理弹性还具有可塑性，这为心理弹性的干预提供了可能。国内外的实证研究发现，心理弹性干预对预防自杀具有良好的效果，且与传统自杀干预以排除危险因子为核心不同，心理弹性干预落脚于个体心理潜能的开发，期望依靠自身的积极力量来纠正心理问题，减轻自杀意念，更有助于维持个体的心理健康和稳定。然而心理弹性与自杀意念关系的研究，以及心理弹性干预在自杀防控中的应用，仍然存在较大的人群局限性，目前的研究主要在儿童、青少年、大学生群体及精神疾病患者中展开，尚未形成适合我国养老机构老年人的干预体系。　　

心理弹性框架理论认为，心理弹性的发展受到个体内部因素、外部环境因素及个体与环境的相互作用三方面的综合影响。鉴于养老机构老年人在个体因素(如:躯体功能、认知水平、心理状态等)和所处环境方面都具有特殊性，因此，非常有必要在养老机构老年人中探讨心理弹性对自杀意念的保护作用，构建针对性的心理弹性干预方案，并检验干预方案在降低自杀意念方面的效果，为机构老年人的自杀防控工作提供理论和实践指导。　

目的:

1.报告养老机构老年人的自杀意念现状及相关因素;

2.分析养老机构老年人的心理弹性与自杀意念的关系，并从发展精神病理学的角度，基于心理弹性的调节模型，探讨心理弹性是否在关键危险因素与自杀意念的关系(躯体功能障碍—抑郁症状—自杀意念)中发挥调节作用;

3.依据心理弹性框架理论，围绕养老机构老年人心理弹性的个体内部保护因素，外部环境保护因素，及个体内部与外部环境的相互作用，构建养老机构老年人自杀意念的心理弹性干预方案;

4.通过随机对照试验探究心理弹性干预方案在降低养老机构老年人自杀意念方面的效果，并验证干预方案的作用靶点。

方法:本研究包含三个部分:

第一部分为横断面研究设计，采用二阶段整群抽样法，于2018年9月至2019年4月在山东省济南市7个行政区的37家养老机构老年人中选取调查对象。采用人口社会学信息调查表、简易智能量表(Mini Mental State Examination，MMSE)、慢性病数量问卷、领悟社会支持量表(Multidimensional Scale of Perceived Social Support,MSPSS)、日常活动能力量表(Activities of Daily Living，ADL)、10条目简明心理弹性量表(10-item Conner-Davidson Resilience Scale，CD-RISC-10)、医院抑郁量表(Hospital Depression Scale，HDS)和中文版贝克自杀意念量表(Beck Suicidal ideation Inventory-Chinese Version，BSI-CV)调查研究对象的人口社会学特征、认知功能、患病情况、社会支持、躯体功能、心理弹性、抑郁症状和自杀意念。使用SPSS22.0软件进行统计分析，检验水准取双侧α=0.05。采用描述性分析报告研究对象的各项特征和自杀意念现状，单因素分析检验不同特征的老年人在自杀意念的发生方面有无差异，多元Logistic回归分析自杀意念的影响因素;采用PROCESS插件偏差校正的非参数百分位bootstrap法，构建以自杀意念为因变量、躯体功能障碍为自变量、抑郁症状为中介变量、心理弹性为调节变量的有调节的中介模型，检验心理弹性的作用机制，设定95％的置信区间(CI)不包含0，代表效应显著。

第二部分为养老机构老年人自杀意念的心理弹性干预方案构建，首先结合文献回顾法和头脑风暴法，筛选适合的干预策略和干预技术，设计具体干预内容、干预形式和干预剂量等，完成干预方案初稿;然后采用专家函询法，通过发送电子邮件的方式，邀请11名专家对方案初稿进行评价，函询问卷包括函询内容简介、专家基本情况调查表、干预方案具体内容评价调查表、干预方案总体评价调查表及专家权威性调查表五个部分;采用SPSS22.0软件的描述性分析报告专家的基本情况和评价意见。

第三部分采用随机对照试验设计(Randomized Controlled Trial，RCT)评价干预方案的效果，研究对象来源于前期横断面调研筛选出的80位具有自杀意念的养老机构老年人，根据干预研究的纳入和排除标准，进一步筛选出68人参与到干预研究中来。随机分为干预组(n=34)和对照组(n=34)，干预组接受本研究构建的心理弹性干预方案，对照组接受与干预组同时长、同频率但与心理弹性干预内容无关的健康教育，在基线(T1)、干预结束(T2)和干预结束后1个月(T3)三个时间点，采用BSI-CV、HDS、CD-RISC-10测量研究对象的自杀意念(主要结局指标)、抑郁症状(次要结局指标)及心理弹性水平(靶点指标)，采用SPSS22.0软件广义估计方程(Generalized Estimated Equation，GEE)检验干预方案对各项指标的干预效果，继而依据Baron和Kenny的依次检验分析思路进行干预靶点的验证，即分别以自杀意念和抑郁症状作为因变量，在GEE模型中加入心理弹性，探究干预对自杀意念和抑郁症状的效果是否由心理弹性的变化引起，所有分析均采用意向性分析(Intention-to-Treat Analysis，ITT)，检验水准取双侧α=0.05。

结果:

1.第一部分横断面研究的结果:

(1)共调查538位养老机构老年人，其中女性321人(59.7％)，男性217人(40.3％);年龄范围为60～99岁，平均年龄为78.13±8.72岁。在538位研究对象中，有最近一周自杀意念者占14.9％(80人)。研究对象日常活动能力量表的平均得分为27.03±11.64，以14分为划界分，存在躯体功能障碍的老年人占82.0％，其中轻中度失能者占23.6％，重度失能者占58.4％;抑郁症状的平均得分为5.21±4.31，以7分为划界分，抑郁的阳性率为24.5％;心理弹性的平均得分为27.61±8.27。

(2)将研究对象分为无自杀意念组和有自杀意念组，进行单因素分析的结果显示，女性(x2=10.740，p=0.001)、非在婚状态(丧偶/离异/独身)(x2=4.096，p=0.043)、自觉经济状况差(x2=18.815，p＜0.001)、患更多慢性疾病(t=2.817，p=0.006)、有自杀未遂史者(x2=21.097，p＜0.001)在有自杀意念组的比例高于无自杀意念组;有自杀意念组的认知功能得分、领悟社会支持得分和心理弹性得分低于无自杀意念组(t=3.943，4.942，11.081，均p＜0.001)，而躯体功能障碍得分和抑郁症状得分均显著高于无自杀意念组(t=10.294，10.152，均p＜0.001)。　　

(3)以有或无自杀意念为因变量，以单因素分析中与自杀意念有关的因素为自变量，进行多元回归分析，结果显示，躯体功能障碍是自杀意念的危险因素(OR=1.067，95％CI=[1.036，1.098])，抑郁症状是自杀意念的危险因素(OR=1.177，95％CI=[1.082，1.280])，心理弹性是自杀意念的保护因素(OR=0.900，95％CI=[0.859，0.943])。模型解释了自杀意念总变异的52.0％(NagelkerkeR2=0.520)。　　

(4)将自杀意念为作为因变量，躯体功能障碍作为自变量，抑郁症状作为中介变量框，心理弹性作为调节变量，进行有调节的中介效应分析，结果显示:1)养老机构老年人中存在“躯体功能障碍—抑郁症状—自杀意念”的发展路径:躯体功能障碍与自杀意念显著正相关(B=0.190，95％CI=[0.113，0.268])，躯体功能障碍与抑郁症状显著正相关(B=0.158，95％CI=[0.080，0.235])，抑郁症状与自杀意念也显著正相关(B=0.199，95％CI=[0.109，0.289];2)心理弹性与自杀意念和抑郁症状均显著负相关:心理弹性对自杀意念的直接效应为B=-0，158(95％CI=[-0.246，-0.069])，心理弹性对抑郁症状的直接效应为B=-0.383(95％CI=[-0.466-0.301]);3)心理弹性通过调节效应减弱“躯体功能障碍—抑郁症状—自杀意念”路径中各变量之间的关联，具体表现为:心理弹性对“躯体功能障碍—自杀意念”直接路径的调节效应显著(B=-0.140，95％CI=[-0.211，-0.068])，对“躯体功能障碍—抑郁症状”路径的调节效应显著(B=-0.120，95％CI=[-0.185，-0.054])，对“抑郁症状—自杀意念”路径的调节效应也显著(B=-0.089,95％CI=[-0.152,-0.027])。　　

2.第二部分干预方案构建的结果:选择与心理弹性框架理论在理论内涵上高度契合的“我有(I have)、我是(I am)、我能(I can)”操作化干预策略作为干预方案的框架，从养老机构老年人心理弹性的个体内部保护因素，外部环境保护因素，及个体内部与外部环境的相互作用三个方面，构建了心理弹性干预方案草案。干预方案的函询，共邀请11位专家，应答率为100％，判断系数为0.94(0.8～1.0)，熟悉程度为0.81(0.5～1.0)，权威系数为0.87(0.75～1.0)。通过两轮专家函询，形成了专家认可的养老机构老年人自杀意念的心理弹性干预方案。该干预方案，共持续八周，干预形式为每周进行一次60～90分钟的一对一、面对面干预。干预方案共分为五个阶段:第一阶段为建立信任关系阶段，为期一周;第二阶段从外部保护因素出发，以“我有”策略进行心理弹性核心训练，包含“2.1发现我有”和“2.2感恩我有”两个主题;第三阶段从个体内部保护因素出发，以“我是”策略进行心理弹性核心训练，包含“3.1发掘优势”和“3.2利用优势”两个主题;第四阶段从个体与环境的相互作用出发，以“我能”策略进行心理弹性核心训练，包含“4.1接纳压力”和“4.2缓解压力”两个主题;每个主题持续一周，第二、三、四阶段共为期六周;第五阶段为总结升华阶段，为期一周。

3.第三部分干预研究的结果:　　

(1)基线(T1)时纳入68位有自杀意念的养老机构老年人，其中64人完整参与干预课程并完成干预后(T2)的评估，流失率为5.88％;61人参与了干预后一个月(T3)的评估。流失样本与完成研究样本在各项基本特征和自杀意念、心理弹性及抑郁症状这些核心变量的得分上，均无统计学差异(均p＞0.05)。经随机分组后，34人进入干预组，34人进入对照组，基线时，干预组与对照组在各项基本特征和自杀意念、心理弹性及抑郁症状这些核心变量的得分上，均无统计学差异(均p＞0.05)，研究具有可比性。　　

(2)采用GEE分析干预方案对自杀意念的效果:结果显示，时间的主效应具有统计学意义(p＜0.001)，表明两组研究对象的自杀意念得分随时间均发生变化。组别×时间的交互效应具有统计学意义(p=0.002)，表明在三个时间点，干预组和对照组的自杀意念得分随时间的变化趋势不同。参数估计结果显示，T2(B=-2.851，p=0.009)和T3(B=-2.025，p=0.046)的时间主效应均具有统计学意义，表明两组研究对象的得分在T2和T3时间点均发生了显著变化;T2(B=-4.387，p=0.004)和T3(B=-4.584，p=0.001)的组别×时间的交互效应也均具有统计学意义，表明两组研究对象在“T1到T2时间点”和“T1到T3时间点”的变化趋势均不同。　　

估计边际均值的成对比较结果显示，干预组在T2时间点的自杀意念得分较T1显著降低(均值差=-7.238，Cohen'sd=0.80)，T3时间点的自杀意念得分依然显著低于T1(均值差=-6.598，Cohen'sd=0.75)，但较T2时间点升高(均值差=0.640，Cohen'sd=0.06)。对照组在T2时间点的自杀意念得分较T1下降(均值差=-2.851，Cohen'sd=0.35)，T3时间点的自杀意念得分也低于T1(均值差=-2.015，Cohen'sd=0.20)，但T3时间点的自杀意念得分较T2时间点升高(均值差=0.836，Cohen'sd=0.16)。　　

(3)采用GEE分析干预方案对抑郁症状的效果:结果显示，时间的主效应具有统计学意义(p＜0.001)，表明两组研究对象的抑郁症状得分随时间均发生变化。组别×时间的交互效应具有统计学意义(p=0.009)，表明在三个时间点，干预组和对照组的抑郁症状得分随时间的变化趋势不同。参数估计结果显示，T2(B=-1.519，p=0.002)和T3(B=-1.168，p=0.027)的时间主效应均具有统计学意义，表明两组研究对象的得分在T2和T3时间点均发生了显著变化;T2时间点的组别×时间的交互效应具有统计学意义(B=-2.003，p=0.004)，表明两组研究对象在“T1到T2时间点”的变化趋势均不同。　　

估计边际均值的成对比较结果显示，干预组在T2时间点的抑郁症状得分较T1显著降低(均值差=-3.522，Cohen'sd=0.71)，T3时间点的抑郁症状也得分依然显著低于T1(均值差=-2.472，Cohen'sd=0.54)。对照组在T2时间点的抑郁症状得分低于T1(均值差=-1.519，Cohen'sd=0.44)，在T3时间点的抑郁症状得分也低于T1(均值差-1.168，Cohen'sd=0.36)。组间比较结果显示，T2时间点，干预组的抑郁症状得分低于对照组(均值差=-2.768，Cohen'sd=0.55)，差异有统计学意义。　　

(4)采用GEE分析干预方案对心理弹性的效果:结果显示，时间的主效应具有统计学意义(p＜0.001)，表明两组研究对象的心理弹性得分随时间均发生变化。组别×时间的交互效应具有统计学意义(p＜0.001)，表明在三个时间点，干预组和对照组的心理弹性得分随时间的变化趋势不同。参数估计结果显示，T2(B=1.594，p＜0.001)和T3(B=1.100，p=0.004)的时间主效应均具有统计学意义，表明两组研究对象的得分在T2和T3时间点均发生了显著变化;T2时间点(B=6.041，p＜0.001)和T3时间点(B=5.399，p＜0.001)的组别×时间的交互效应也均具有统计学意义，表明两组研究对象在“T1到T2时间点”和“T1到T3时间点”的变化趋势均不同。　　

估计边际均值的成对比较结果显示，干预组在T2时间点的心理弹性得分较T1显著升高(均值差=7.635，Cohen'sd=0.79)，T3时间点的心理弹性得分仍然显著高于T1(均值差=6.499，Cohen'sd=0.70)，但较T2时间点有所下降(均值差=-1.136，Cohen'sd=0.13)。对照组在T2时间点的心理弹性得分高于T1(均值差=1.594，Cohen'sd=0.23)，在T3时间点的心理弹性得分也高于T1(均值差=1.100，Cohen'sd=0.13)。组间比较结果显示，T2和T3时间点，干预组的心理弹性得分均显著高于对照组(T2:均值差=6.217，Cohen'sd=0.63;T3:均值差=5.575,Cohen'sd=0.62)。　　

(5)采用GEE，依据Baron和Kenny的依次检验分析思路，验证干预方案是否以心理弹性为作用靶点，结果显示:1)在以自杀意念为因变量的GEE模型中加入心理弹性后，心理弹性对自杀意念的效应显著(B=-0.347，SE=0.099，95％CI=[-0.540，-0.154]，p＜0.001)，而干预对自杀意念的直接效应(即组别×时间的交互效应)不再显著(p=0.099)，表明干预对自杀意念的效果由心理弹性的变化引起;2)在以抑郁症状为因变量的GEE模型中加入心理弹性后，心理弹性对抑郁症状的效应显著(B=-0.292，SE=0.051，95％CI=[-0.393，-0.192]，p＜0.001)，而干预对抑郁症状的直接效应(即组别×时间的交互效应)不再显著(p=0.691)，表明干预对抑郁症状的效果由心理弹性的变化引起。　　

结论:

1.养老机构老年人的自杀意念问题严峻，值得关注。　　

2.心理弹性是自杀意念的保护因素，对自杀意念的直接效应显著，且在关键性危险因素(躯体功能障碍和抑郁症状)与自杀意念的关系中起调节作用，缓冲远端危险因素(躯体功能障碍)向近端危险因素(抑郁症状)继而向自杀意念的发展。　　

3.基于心理弹性框架理论、“我有、我是、我能”的心理弹性干预策略和横断面研究的结果，构建了养老机构老年人自杀意念的心理弹性干预方案，并采用专家函询法进行了修订，最终的干预方案得到了专家的一致认可。　　

4.随机对照研究显示，本研究构建的心理弹性干预方案在提升养老机构老年人的心理弹性，降低其自杀意念和减轻其自杀相关心理问题(抑郁症状)方面有显著效果，且干预对自杀意念和抑郁症状的效果是由心理弹性的变化引起的，即干预以心理弹性为靶点，通过提升老年人的心理弹性，降低其自杀意念并减轻其自杀相关心理问题(抑郁症状)。　　

意义:

1.本课题从探究自杀保护因素的视角出发，探讨心理弹性对养老机构老年人自杀意念的保护作用及作用机制，为从心理弹性视角构建养老机构老年人的自杀干预方案提供了依据，具有较好的理论价值。　　

2.本研究将自杀预防的思路从控制危险因素转化为激发保护性因素，思考如何调动老年人内在的积极心理力量去抗衡自杀意念，这拓展了老年人危机干预工作的内涵。　　

3.本研究构建了养老机构老年人自杀意念的心理弹性干预方案，并通过随机对照试验验证了干预效果，对养老机构老年人的自杀防控工作具有重要的指导意义。

参考文献：

张丹. 以心理弹性为焦点的养老机构老年人自杀意念及干预研究[D]. 山东:山东大学,2021.

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